[閱讀筆記] The Checklist Manifesto: How to Get Things Right (2/3)

1. 2001 年的時候， Johns Hopkins Hospital 的加護病房 (ICU, Intensive Care Unit) 開始試行避免靜脈注射感染 (central line infections) 的 checklists，包含：(1) 使用肥皂洗手、(2) 使用氯己定消毒患者的皮膚、(3) 使用無菌窗簾隔絕病患、(4) 醫護人員要戴口罩、帽子、手套與無菌袍、(5) 在注射處貼上無菌貼布。護理人員只需要無腦地檢查上述五個規定是否有遵守，並且提醒來看診的醫生是否有遵守。此措施實施一年後，10 天內因靜脈注射而產生感染的機率從 11% 降到 0%。將施行的其間再拉長 15 個月，整個期間只有兩例感染案例。相較施行 checklist 程序前後，醫院至少避免了 43 例感染、8 例死亡與節省了 200 萬美金的感染照護成本。  
   
2. Checklists 可協助醫護人員在醫療過程中，清楚想起最少有哪些必要的事項該做。透過 checklists，可以建立起更高的績效水平。
3. B-17轟炸機所使用的第一版飛行檢查表 (aviation checklist)，已經演進到第四代，我們從中學習到：其可以防止任何人、甚至是資深人員，在執行任務的時候犯錯。checklists 提供一種認知網 (cognitive net)，避免我們人類內在的心理缺陷 -- 容易遺忘、分心、粗心。
4. University of York 的 Brenda Zimmerman 與 University of Toronto 的 Sholom Glouberman 教授，將世界上的問題分成三種  
   

                        4.1.            Simple problems (簡單問題)：

                                          4.1.1.            例如按照食譜，學習幾個基本步驟所烘培出來的蛋糕。

                                          4.1.2.            一旦學會幾個基本步驟，按照標準程序 (ex. 食譜)來做會帶來很高的成功機率。

                        4.2.            Complicated problems (人為造成的複雜問題)：

                                          4.2.1.            例如發送火箭到月球就屬於 complicated problems。其可能因為一連串 simple problems 導致火箭發射失敗，因為這沒有一個簡單且直接的食譜可以遵循。

                                          4.2.2.            要成功克服 complicated problems 需要很多人、團隊與跨領域專家的通力合作，而且常常會遇到未預期的問題。時機與協調是非常重要的事情。

                        4.3.            Complex problems (天生就很複雜的問題)：

                                          4.3.1.            例如養育小孩就屬於 complex problems。當你成功將火箭送到月球後，其他火箭也可以重複此流程，並逐次優化，使其更完美。火箭與火箭之間很類似，但是每個小孩都是獨一無二的。即便你曾養育過一個小孩，並獲得經驗，但是這並不代表相同方式與過往的經驗在第二個小孩可以獲得成功。專業知識很有價值，但還是不夠。當你養育第二個小孩時，可能要採取完全不同的方式。

                                          4.3.2.            複雜問題的特色：結果依然是高度不確定的。即便是相同的病菌、相仿的咳嗽症狀、使用相同的抗生素，有可能一個病患逐漸改善，另外一個病患卻沒有起色。

5. 面對任何事情的時候，首先要搞清楚它是 complex 還是 complicated，處理 complex 的事物要有耐心，而 complicated 的事物則不必隨之起舞。特別是某些政客、投資客、男女朋友的詭辯。比方說，在職場上面和同事或屬下討論一項任務，要做這樣東西需要用到許多零件或是新技能，這叫 complex，所以要考慮資源與成本、決定值不值得做。如果是跟你討論的人一直東扯西扯、列入一大堆莫須有的議題，還把很多人扯進來一起開會討論，這叫 complicated，這純粹是這個人不想負責做事、把事情搞複雜讓你打退堂鼓而已。
6. 若遇到 checklist 以外的未預期的事情或難題時，你應該定義一個溝通進度表 (裡頭也是 checklists)，意即遇到某些未預期的事情或難題時，應該要訂出該跟誰溝通、協調並一起找出與解決問題。以建築為例，承包商要跟安裝與電梯工程師討論、要跟防火廠商討論、兩周後要跟結構工程師討論等等。這個假設是任何東西都有可能會出錯，任何東西都有可能被遺漏，誰知道呢？這就是複雜的本質。若透過這個 checklists，你可以知道你要如何找到對的人一起討論，並且是與一個團隊而非個人進行討論，跨團隊共同來找出與避免嚴重的問題。當找出問題解法後，再重新調整時程，各團隊也要為此解法簽名、背書。   
   
7. 無論是在哪個行業，嚴重錯誤的最大成因都源自於溝通失敗 (failure of communication)。
8. 遇到風險與未預期的問題，當權者常常傾向將權力與決策權集中在自己手上。但是，你應該做的，是將決策權下放，讓前線的人員根據經驗與專業知識，有空間去自行調整、行動與改善。你要做的，是確保相關的同仁能互相溝通協調，並為自己的決策負起責任。  
   
9. 當意外或重大災難發生時，我們會發現總是民間機構 (ex. 慈濟) 會早一步到現場進行救援，政府卻總是在決策或是救援行動慢半拍。政府該做的，是預先規劃當意外化重大災難發生時，應該有那些政府或民間單位要出面協助，並進行跨部會、跨組織的溝通與協調，確認資訊有確實送達到需要的人身上，授予每個相關組織有足夠的權限自行做決策，並確認每個參與只有朝共同的目標前進。
10. 可靠的複雜管理，就是要將複雜管理變成例行公事 (routine)。這需要平衡多個看似衝突但卻需相互合作的特性：自由與紀律 (freedom and disciple)、技藝與準則 (craft and protocol)、專業能力與團隊協調 (specialized ability and group collaboration)。而 checklists 就是用來讓兩者看似對立的事物，保持平衡。checklists 提供一組看似愚蠢的檢查表來做檢查，以確保關鍵事項沒有被忽略、確保相關人員有好做溝通與協調，並承擔責任。 
    
     
11. Checklists 的制定有四個原則：簡單 (simple)、成本低廉 (cheap)、有效 (effective) 與易於傳播 (transmissible)。例如醫療團隊為了解決巴基斯坦、孟加拉等地，因為在當地無法取得乾淨的水源使用所導致的腹瀉、肺炎 (pneumonia)、膿包病 (impetigo)、皮膚細菌感染、霍亂等問題。由於興建水庫、下水道系統等工程所費不貲，而且曠日廢時，無法即時解決目前的醫療問題。故醫療團隊開始發放免費肥皂與教導當地居民如何正確系統，並列了幾個要居民遵守的 checklists：每天洗澡一次；每次如廁後要洗手；吃飯、準備食物與餵食孩童前，都要洗手。透過發放肥皂與正確洗手方式，輔以 checklist，兒童腹瀉比率減少52%，肺炎少48%，細菌性皮膚感染少35%。儘管尚未改善不潔的水源，但是只要用了肥皂依然能控制傳染病。  
    
12. 手術失敗通常是遇到四大殺手：感染 (inflection)、失血過多 (bleeding)、不安全的麻醉 (unsafe anesthesia) 與其他未預期的狀況 (unexpected)。前三者通常是可以透過預防措施來避免發生，很適合用 checklists 來檢查與防範。第四個殺手，與其三個殺手非常不同，是要打開患者的身體以後才能知道，在本質上具有高度複雜的風險。  
    
13. 不好的 Checklists  vs 好的 checklists：

不好的 Checklists	好的 checklists
●       字面意義模糊且不精確 ●       清單太長，試圖將每個步驟都記錄下來 ●       難以使用 ●       不實用	●       字面意義精確 ●       運用起來很有效率 ●       有切中重點 ●       即使在困難的情境，也很容易使用 ●       實用

14. 機師相當仰賴 checklists，原因有二:

                    14.1.            受訓時，不斷地被教育，人腦的記憶與判斷力是不可靠的

                    14.2.            機師被教育，要信賴 checklists 所列出的程序，而非他們的直覺。checklists 一定不是完美的，但是經過每次意外，checklists 會不斷地被增修，使其更加完美、實用。

15. 當你在制定 checklists 時，有幾個重大決策要注意

                    15.1.            定義清楚的停頓點 (pause point)，何時要使用此 checklists，如警示燈亮起時、引擎熄火時等

                    15.2.            決定是要用 DO-CONFIRM checklist 或是 READ-DO checklist。當你從無到有建立一份新的 checklists 時，你就要先決定你是要擬定哪種類型的檢查表

DO-CONFIRM checklist	READ-DO checklist
●       團隊成員常透過記憶或經驗在做事情 ●       此 checklist 的主要目的是讓團隊成員在此時刻停頓下來，檢查任何該做的事情是否都已完成	●       閱讀 checklist並照做，類似食譜的概念。 ●       列出當團隊成員要執行某項任務時，有哪些注意事項

                    15.3.            checklists不能太長，依據經驗法則，盡量保持在 5 ~ 9 個檢查項目，這是一般人的 working memory 的限制。

                    15.4.            你還要考量到你所處的情境 (context)，有時候引擎熄火，你可能只有 20 秒的時間，有些狀況你則擁有幾分鐘的時間。停頓點 (pause point) 通常建議 60 ~ 90 秒，如果超過這個時間，就容易分心、容易忽略檢查表的項目。所以你必須盡量讓清單簡潔明瞭，只列出重要項目 (killer items)

                    15.5.            檢查表使用的文字必須簡單且精確，盡量使用該職業所熟悉的語言，建議使用 Helvetica 此字體

16. 無論我們多小心謹慎、費盡心思的制定檢查表，此份檢查表還是得到真實世界進行可行性驗證，無可避免的，真實世界永遠比我們預期的還要複雜。必須不斷地驗證、修改與再驗證。   
17. DO-CONFIRM checklist 的例子：

                    17.1.            停頓點 (pause point) 在於離開跑到前 (before taxiing out to the runway)，大約持續 30 秒左右即可完成

                    17.2.            DO-CONFIRM checklist 項目

                                      17.2.1.            ☐ 是否有需要除冰 (anti-icing) 程序且已完成

                                      17.2.2.            ☐ 自動煞車 (autobrakes) 已設定

                                      17.2.3.            ☐ 飛行控制器 (flight controls) 已檢查

                                      17.2.4.            ☐ 地面設備 (ground equipment) 已移除

                                      17.2.5.            ☐ 沒有任何警示燈亮起

18. READ-DO checklist 的例子：

                    18.1.            停頓點在於當 forward cargo door 未妥善關閉導致警告燈亮起時 (未妥善關閉艙門會導致機艙內壓力失調)

                    18.2.            READ-DO checklist 項目

                                      18.2.1.            ☐ 將飛行高度降到 8000 英尺

                                      18.2.2.            ☐ 當飛行高度降到 8000 英尺後，手動打開 air outflow 開關約 30 秒，卸掉剩餘的壓力

19. 不要對 checklists 有所誤解，檢查表並不是要解決所有可能發生的問題，只靠檢查表你還是不會開飛機，檢查表只是要提醒最重要又容易忘記的關鍵，是給技術已經純熟的專業人士使用的。且檢查表與規定的用意並不是訂死，而是像救生索，在情況緊急、腦筋已經一片空白的時候，提醒你脫離險境的關鍵方法。
20. 每次空難的發生，都需要經過數個月到數年的時間進行調查、求證，最後才會新增或更新 checklists，這並不是因為有人懶惰或抗拒。會有這麼長時間的延遲是因為，這需要將必要的知識轉換成簡單 (simple)、易用 (usable) 且系統化 (systematic) 的形式。撰寫的人必須用精確的文字 (sharpen)、剃除贅字 (trim) 並絞盡腦汁該把停頓點 (pause points) 放在哪裡 (例如飛行員怎麼知道引擎失效是因為結冰還是其他因素)。