- 儘管有些事情已在我們的掌握之中，我們還是會因為兩種原因出錯
1.1.
一是知識不足 (ignorance)：由於我們擁有的知識有限，超出知識範圍的部分就會出錯。例如，我們還不知道有些摩天大樓要怎麼蓋，我們可能碰上無法預測的暴風雪，還有一些心肌梗塞的情況仍無法救治。
1.2.
另一個原因則是能力不足 (ineptitude)：在某些情況，我們雖然沒有知識不足的問題，但無法妥善運用知識，把事情做好。因此，蓋好的高樓塌了，誤判暴風雪的徵象，救治刀傷病人時忘了問行凶者用的是哪一種刀子。
- 翻開歷史，在近代之前，我們對人體與疾病一直蒙昧無知。我們幾乎不知道疾病是怎麼回事，也不知道如何治療。一直到近幾十年，科學的進步才彌補了知識的缺口，然而我們還是得面臨能力不足的問題。
- 失誤是必然的 (necessary fallibility)，有些我們想做的事情已超過我們的能力。我們不是無所不知 (omniscient) 或無所不能 (all-powerful)。即便有新技術的加持，我們生理與心理的力量是有限的，這個世界與宇宙還是遠超乎我們的理解與控制。
- 我們現在必須面對的問題是能力不足，也就是知識的運用出了問題。就算只是為心肌梗塞病人選擇正確的治療方式也很難，資深醫師也不例外。此外，不管選擇哪一種治療方式，都會碰到很多複雜的情況和陷阱。例如，研究顯示，心肌梗塞病人如果能在進醫院九十分鐘之內接受氣球擴張術，存活率就高得多。超過 90 分鐘，就比較不妙。換言之，打從一個胸痛的病人踏進醫院那一刻，在九十分鐘之內，醫師就得完成所有的檢驗，做出正確的診斷，擬定治療計畫，與病人討論，做出決定，然後取得病人的同意，確認沒有過敏等問題。這時，心導管室的小組也得準備好為病人做氣球擴張術 (cardiac balloon therapy)。在
2006 年，能夠在 90 分鐘內做完上述程序的醫院，小於 50%。
- 根據統計數據顯示，30% 的心臟病患者、45%
的哮喘患者與
60% 的肺炎患者，並未受到醫師完整或妥善的處置。即使你知道每個該做的步驟，但是真正在執行時，要把每個步驟都做對，是件非常非常困難的事。
- 今天在醫療上會碰上的困難和壓力，我發現最大的問題不是錢、政府的醫療政策、醫療糾紛的壓力，或是醫療保險機構難纏，而是複雜
(complexity) -- 這是科學與技術演進帶來的負擔。今天，各行各業的知識、技能與專精程度都提高很多，問題是如何運用在實際情況上。你看颶風或龍捲風等天災來襲，行政官僚卻顢頇無能，錯誤連連。再看看法律界：從 2004 年到
2007 年，律師因為業務疏失而被告的比率增加了36%，最常見的是像是錯過開庭日期、文件出錯，或是法條引用錯誤。不管電腦軟體設計、外國情報監控或是銀行業，只要是複雜、涉及大量知識的領域都容易出錯。
- 今天，各個專業領域的人，不管是醫師、律師或官員等，似乎常常忽略情況的複雜與困難。要把事情做好，我們要學的東西很多，每天都在增加。儘管我們已經盡了全力，依然常會遭到挫敗。這也就是為什麼很多專業領域都不會懲罰失敗者，而是加強訓練，增加經驗值，盼勤能補拙。
- 人們不想用檢查表，因為這樣就不像英雄了，想想看「我們靠檢查表讓 150 個乘客免於空難」聽起來多無聊，「英雄機長」、「美國硬漢」聽起來就酷多了。然而現實的情況非常複雜，就算是英雄頭腦也有限。可能整場手術都神乎奇技，唯一的問題是開刀前兵荒馬亂，有一個護士忘記洗手，病人就嚴重併發症死了。
- 真正的成功不知是多少心酸經驗累積而成，如果我們失敗完全是因為個人技術不好，那就只要更多的訓練和練習。
- 我們已經累積相當多的技能知識（know-how）。這些技能知識就在訓練精良、技術高超的人手中。他們勤奮不懈，也確實完成了很多了不起的事。然而，知識不是那麼容易駕馭的，可以避免的錯誤還是一再發生，教人洩氣，不管是醫療、金融、商業或是施政，在很多領域這樣的憾事還是屢見不鮮。原因也愈發清楚了：知識的龐雜與複雜，已非個人能力所及，因此我們無法正確、安全、可靠地把知識運用在實務上。換言之，知識是我們的救星，也是我們的負擔。
- 這表示我們必須用一種不同的策略來面對失敗，且這樣的策略根植於經驗與知識，以彌補不足之處。這種策略的確存在。過去我們一直努力琢磨自己的技術與能力，致力於發展科技，現在回頭來看這種策略，你或許會認為這種做法實在簡單到可笑的地步。你一定想不到，檢查表
(checklist) 這樣的小東西也能立大功。
- 根據世界衛生組織針對疾病的分類，已經有超過 13,000 種的疾病、併發症與受傷類型，換言之，這些都是會讓人體死亡的原因。不同狀況要採取不同的步驟，而且都不是簡單的步驟。醫生要投超過 6,000 種藥物、執行 4,000 種醫療與手術程序，每種狀況都有不同的需求、風險與考量，有很多事情要做對 (a lot to
get right)。這些醫藥知識，雖然是我們的救星，但也成了醫生們的負擔。
- 現代醫學已經從專門化 (specialization) 走向超級專門化
(super specialization)。在 20 世紀早期，你僅需要高中畢業文憑與一年的醫學學位，即可行醫 (practice medicine)。到了
20 世紀末，所有醫生必須有大學學歷、四年醫學院學歷、還有 3 ~ 7 年在特定領域 (ex. 小兒科、外科手術、神經學等) 的住院醫生培訓 (residency training)。即使如此，此種準備程度還是不足以應付日益複雜的醫學領域。在完成住院醫生培訓後，現今大部分的醫生會在某個協會或組織 (fellowships)，繼續接受為期
3 年更進一步的訓練，如腹腔鏡手術 (laparoscopic surgery)、兒童新陳代謝障礙
(pediatric metabolic disorder)、乳房放射醫學 (breast radiology) 或重症照護
(critical care) 等。現今的年輕醫師已經不年輕，當能夠獨立出來執業都已經超過 35 歲了。
- 根據研究顯示，至少半數以上我們的死亡與主要的困難是可以被避免的。這些醫學專業知識是存在的。儘管醫學知識已經如此專精、醫師也受到比以往更長期的訓練，但是有些步驟還是會被遺漏，還是會犯錯。在醫學的領域，雖然已締造驚人的成功案例，但還是有許多的失敗，故其提出了一個重大的挑戰 (解法其實與醫學無關)
14.1.
當專業知識不足時，你該怎麼辦？
14.2.
即使身為一位醫學專家，卻還是失敗了，你該怎麼辦？
- 今天，不管是程式設計師、財務經理、消防隊員、警察或律師，幾乎所有專業人士的工作都變得錯綜複雜，只靠記憶做事，必然會有疏漏。當然，臨床醫師也不例外。換言之，很多領域就像當年的 B-17轟炸機，要操控的細節太多，讓人手忙腳亂。然而，很多人都沒想到，像檢查表這種不起眼的小東西也能立大功。
- 其實，我們已可從幾個小地方看到一絲微光。病歷記載的生命徵象不就是一種檢查表？生命徵象包括四種最重要的生理數值：體溫 (temperature)、脈搏
(pulse)、血壓 (blood pressure) 和呼吸速率
(respiration rate)，醫護人員可從這些數值了解病況的嚴重度。或許其中三項數值正常，病人看起來還好，因此你說：「嗯，病人應該沒問題，讓他回家吧。」然而只要還有一項不正常，如發燒、血壓很低或是心跳速率太快，病人都可能喪命。
- 犯錯乃人之常情，疏忽在所難免，有的錯誤更是要命。
- 在複雜的環境下，專家常面臨兩大難題：
18.1.
首先是記憶力不夠可靠而且無法保持專注 (fallibility of
human memory and attention)。人往往為了處理緊急事件，就疏忽了一些常規、繁瑣的工作。（例如你的病人正在嘔吐，焦心的家屬一直問你是怎麼回事，你就可能忘了幫病人量脈搏）。許多事都可能因為一時忘記 (faulty memory)
或分心 (distraction)，遺漏了一個重要關鍵而功虧一簣，不管是去店裡買做蛋糕的材料、準備起飛，或是評估病人的情況皆然。
18.2.
還有另一個困難，有些事即使我們沒忘記，也很容易省略掉 (skipping steps
even when people remembering them)。畢竟，如果過程複雜，有些步驟似乎沒那麼重要。像B-17轟炸機的升降舵也許常常沒鎖定，飛行員就不會刻意去檢查；或許我們為所有的病人檢查那四種生命徵象，發現五十個病人當中只有一個不正常，於是有人說：「這從來不是問題。」直到有一天出事。
- 檢查表似乎可以預防上述的疏失，提醒我們至少要確實做好哪些步驟。這麼做不只是為了確認，而且能追求更優異的表現。生命徵象的測量也是，然而最早利用生命徵象檢查表的並不是醫師，而是護士。
- 隨著時間演進，checklists 的內容也會調整。在大多數的醫院，護士又加上第五個生命徵象：疼痛。護士以一分到十分來評估病人的疼痛程度。此外，護士還列表記載給藥時間以及簡述每一個病人的照顧計畫。即使沒有人稱這些表格為檢查表，但其實就是。然而即使護士都認同這樣的做法，醫師對檢查表的接受度仍不高。醫師多半認為表格和檢查表的記錄是護士的工作，既繁瑣又無聊。醫師既已接受這麼多年的臨床訓練，學有專長，哪需要什麼檢查表？他們才不要用。
No comments:
Post a Comment